颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)中华医学会神经外科学分会神经介入学组颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害,在血流动力学负荷和其他因素作用下,逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%~7%,任何年龄均可发病,40~60岁常见,但其发生率存在明显的地域及种族差异[1-2]。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%~3.0%[3]。颅内动脉瘤一旦破裂出血,致死致残率极高,其中10%~15%的患者来不及就医直接猝死,首次出血病死率高达35%,再次出血病死率则达60%~80%,幸存者亦多有残疾[4]。因此,对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial,ISAT)结果[5]发现,血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率,改善临床预后,由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。自ISAT研究结果公布后,近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛,随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现,血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗,中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论,制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”),旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识,使之更系统、更规范、更安全、更有效。一、 颅内动脉瘤的诊断1、背景和证据:未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状,多为偶然发现,少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤,诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明,颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关[6]。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)家族史(一个直系亲属患有aSAH)。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤(familial intracranial aneurysm,FIA)史的患者筛查发现,19.1%(58/303)的患者至少检出1枚动脉瘤;统计学分析发现,女性患者、重度吸烟患者(>200年支)和长期高血压病史(>10年)患者发病率更高[7-8]。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外,还可能与多种遗传性疾病相关,包括常染色体显性多囊肾病、Ⅰ型神经纤维瘤病、马凡综合征、Ⅰ型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等[9]。Xu等[10]对 355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影(MRA)筛查,发现动脉瘤发生率为12.4%,其中>30岁、伴有家族史者患病率增高 1.968倍。综上所述,对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群,尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影(CTA)或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的,如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影(DSA)确诊。aSAH的临床表现较典型,但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型,导致误诊和延诊,资料表明误诊率可达12%[4, 11]。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高(接近100%),但此后几天逐渐下降,aSAH发生5~7 d后,CT检查假阴性率急剧增加;此时需要行腰椎穿刺检查,脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间,因此建议在出血6~12 h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前,由于脑核磁共振成像技术的改进,特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用,对 CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者,可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查[12],但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心,这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%[13]。需要强调的是,高质量的旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术不仅可以降低漏诊率,并且在描述动脉瘤形态,显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA[14]。尽管行手术夹闭动脉瘤前,有时仅行CTA检查就已足够,但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议[15-17]。 CTA检查时,由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大;此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率,从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时,由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠[18],因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分 aSAH患者首次DSA检查结果为阴性,可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性,应在2~4周后再次行DSA检查(14%的患者存在动脉瘤)[19]。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心,行再次检查,以降低漏诊率。良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型,出血主要局限于中脑或脑桥前方,部分患者局限于四叠体池,出血极少累及外侧裂或前纵裂[4],出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[20],DSA造影检查并不是必须的,但这存在争议。有研究表明,2.5%~5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致[21],因此仍倾向于行DSA检查后明确。2、推荐意见:(1)对于有家族史和(或 )患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群,特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查;(2)怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查,如不能诊断则须行腰椎穿刺检查;(3)对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查(液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列)是合理的,如果核磁共振检查阴性,仍需进一步行腰椎穿刺检查;(4)CTA可被用于aSAH病因学诊断;如果CTA检查阴性,推荐进行DSA检查;(5)全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术可提高动脉瘤检出率,并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系;(6)首次DSA检查阴性的SAH患者,推荐2~4周后再次行DSA检查。二、 颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证1、背景和证据:破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%~51%,发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关[22-24]。动脉瘤一旦发生破裂出血,容易发生再次破裂出血(24 h内再出血发生率为4%~13.6%),发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良,并且再出血发生越早其预后越差[25-26]。因此,动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究(international study of unruptured intracranial aneurysms,ISUIA),已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察,但由于该研究存在严重的选择性偏倚(神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除)以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大,所以针对其研究结果的质疑较多,至今没有达成共识[27-28]。目前,关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小,只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关,提示,动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证,且应尽快手术,以免延误时机,导致致命的广泛出血。多个研究表明,10%~43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛(前哨头痛)[29-30],出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10倍[31]。这种症状大多发生在明显aSAH前2~8周。尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议,但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关[32]。 ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7 mm且既往没有aSAH病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%,若既往有aSAH病史出血风险增加至0.4%,而对于直径>7 mm的动脉瘤,出血风险明显增加(7~12 mm、13~24 mm和>25 mm,其年破裂率分别为1.2%、3.1%和8.6%)[27]。考虑到血管测量时的误差约为2 mm,因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差,就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[33]。上述的研究结果主要基于西方人群,能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究(small unruptured intracranial aneurysm verification study,SUAVe)随访了448例直径< 5 mm的未破裂动脉瘤,发现年破裂风险高达0.54%,其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高[34]。据日本的一项单中心随访报道[35],直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%,与5~9.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示 [36] ,日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示,可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明,中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm,其中≤7 mm者占70.3%[37]。这与韩国的单中心研究结果相似[38],韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm,71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。因此,多数亚洲专家认为,东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群,进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的[53, 39]。此外,颅内动脉瘤并非静止不动的,Koffijberg等[40]认为颅内动脉瘤的生长是不连续的,动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程;Jou等[41]甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险,但目前尚未推广应用。对于直径<5 mm的动脉瘤的治疗,临床决策中应综合考虑其他多种因素,充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置[33, 42]。多个研究提示,后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高,而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低,即使破裂一般也不会引起严重的aSAH;此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高,为不伴子囊动脉瘤的1.63倍[27-28, 32]。ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究结果由于随访时间最长(19.7年),没有手术选择偏倚而广为接受,他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%,与手术治疗的风险相当。多项研究表明 [34, 45] ,颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者,因此应该接受更为积极的治疗,此观点已经被广泛接受。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因,较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险[7, 46-47]。此外,对于患有某些基础疾病,需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者,由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大,多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访,如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。此外,研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降,存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪[48-49]。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定,由于过大的心理压力,他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗,从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法,二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步,临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验,该试验组织者在42个神经外科中心共9 559例aSAH患者中随机抽取了2 143患者,所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾,次级指标包括癫痫和再出血。最初1年的结果显示,介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组(开颅组31%,介入组24%),造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低(开颅组19%,介入组8%)。此外,对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低,但是晚期再出血率介入组较高(介入组2.9%,开颅组0.9%)[50-52]。自该研究结果公布以后,越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡,临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出,基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%,长期并发症的风险为5.4%[53]。一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤(每组各44例)的研究显示,介入治疗组的不良预后为11%,而开颅手术组为30%,治疗后再出血的比例基本相同[54]。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤,虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难,但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。同时,近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明,在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果[55-56]。伴有脑内出血>50 ml的患者预后不良发生率增高,但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后,因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗[57]。如果患者症状出现在血管痉挛期,特别是已被证实存在血管痉挛,则推荐行介入治疗,可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗[58],但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗[59],特别是年龄较大患者,因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。2、推荐意见:(1)发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗,以降低动脉瘤再次破裂出血风险;(2)症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗,以避免症状继续加重,危及生命;(3)对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断,对于伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,预期寿命>10年,伴有aSAH病史,有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预;(4)未治疗的未破裂动脉瘤患者,建议其动态随访,随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变,建议进行干预;(5)由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍,严重影响工作生活的可适当放宽干预指征,采取更加积极的治疗策略;(6)动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入),应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定;(7)对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者,推荐行血管内介入治疗;(8)后循环动脉瘤患者、高龄患者(>70岁)、自发性aSAH评分较低(WFNS分级Ⅴ/Ⅵ)患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。三、 颅内动脉瘤血管内介入治疗策略 1、背景和证据:关于颅内动脉瘤血管介入治疗麻醉管理的文献很少。不同的医疗机构选择的麻醉技术不尽相同,但最常见的是气管插管全身麻醉和神经镇静[60-61]。两种麻醉管理技术基于相同的目的,即实现患者制动、控制血压稳定,以获得最佳的图像质量指导精细的血管内介入操作。目前尚缺乏两种技术麻醉管理效果的比较研究,一般认为介入治疗过程中一旦发生颅内动脉瘤破裂等并发症,全身麻醉更有利于并发症的处理。因此,气管插管全身麻醉通常被认为是介入治疗颅内动脉瘤的首选麻醉措施。无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤,血管内介入治疗中常规应用全身肝素化,并加压滴注连续冲洗微导管,有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率,这也是世界神经介入联合会(world federation of interventional and therapeutic neuroradiology,WFITN)推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则[62-63]。虽然有研究表明,术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后[64-65],但该研究结果仍存较多争议。因此,对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用,术前抗血小板药物准备显得越来越重要,对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识,关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。多数专家认为术前1~3 h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险[66-68]。自1991年Guglielmi首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来,新的神经介入材料层出不穷,各种规格和性能的微导管、微导丝、弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料已多达百余种,颅内动脉瘤的治疗技术也相应的多达数十种,熟练掌握全部的介入材料和技术对于神经介入医师难度较大[69]。因此,临床应用时需要根据动脉瘤的特点、术者经验以及材料是否可以获得等因素综合决定采用何种材料和栓塞技术。颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术(Trapping)和近端载瘤动脉闭塞术(Proximal Occlusion)。应用此类技术后血流代偿性增加的部位新生动脉瘤的风险增加,多见于前交通动脉和基底动脉顶端,对于预期寿命较长的年轻患者风险更高,发生率约为7.3% ~19.4%[70-71]。此外,并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞,因此术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验阴性,仍然伴有4%~15%的缺血事件发生率[72]。因此,非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤,如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法,其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法,也是惟一经前瞻性随机对照临床试验(ISAT)证实安全性和有效性的介入治疗方法[5]。但ISAT研究也证实采用单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤伴有较高的复发率。多项研究表明单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈的宽窄密切相关[73-74]。因此,单纯弹簧圈栓塞目前主要为颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗,多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累以及新型介入材料的出现,颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可以通过采用微导管(丝)辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术等实现。这几种方法互为补充,其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。 Layton等[75]认为球囊辅助栓塞技术并发症率明显升高;但Pierot等进行的两项前瞻性多中心队列研究ATENA研究和 CLARITY研究(clinical and anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms)结果表明,球囊辅助技术相比于单纯弹簧圈栓塞技术并未增加手术风险,且能够增加破裂动脉瘤的致密栓塞率[76]。Yang等[77]进行的荟萃分析表明,支架辅助治疗颅内动脉瘤的并发症发生率为14.3%,与ATENA研究(15.4%)[44]和CLARITY研究(17.0%)[78]中并发症发生率类似;此外,该研究还发现应用支架后颅内动脉瘤随访影像学改善率达24.3%,复发率仅12.9%。这一研究结果也被Piotin等[79]和Jahshan等[80]的研究所证实。这些研究结果均表明,支架的应用可以提高颅内宽颈动脉瘤的疗效,降低复发率。目前一项旨在证明支架可以改善预后的前瞻性多中心随机对照研究 STAT(stenting in the treatment of aneurysm trial)正在进行,相关结果值得期待。对于颅内破裂动脉瘤,虽然应用支架辅助栓塞可以改善影像学结果,但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等问题,其并发症发生率各个研究[66-68, 81]并不一致,但是对于那些无法牺牲载瘤动脉的破裂动脉瘤,应用支架可能会带来更多的益处。多项研究表明,颅内动脉瘤介入治疗后复发率[82-83]以及破裂动脉瘤术后再出血率[84-86]均与即刻致密栓塞程度密切相关。因此,动脉瘤的介入治疗应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标。术中应用修饰弹簧圈较裸圈可提高动脉瘤的即刻致密栓塞程度[87-89]。目前,有3项已经完成和正在进行的关于修饰弹簧圈的前瞻性多中心随机对照研究:HELPS研究(hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms)虽然无法证实水凝胶弹簧圈能否降低动脉瘤再出血率,但却证实它可以显著提高动脉瘤的栓塞密度(水凝胶弹簧圈组63.9% vs 裸圈组23.2%),显著降低动脉瘤复发率(水凝胶弹簧圈组27.2% vs 裸圈组35.8%)[88];CCT研究(cerecyte coil trial)结果表明,Cerecyte弹簧圈与裸圈相比并未显著降低复发率[90];MAPS研究(matrix and platinum science)初步结果虽在多次国际会议上有报道,但正式结果尚未公布。颅内动脉瘤血管内介入治疗的复发率相比于开颅夹闭高,动脉瘤的复发可能与瘤体大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤部位(后循环)相关[83, 91]。Kang等[92]将颅内动脉瘤的复发分为大复发(动脉瘤体显影或弹簧圈压缩变形)和小复发(动脉瘤颈的少量复发),认为小复发须间隔3~6个月密切随访,大复发必须立即再治疗。一项来自美国和波多黎各8个神经外科中心的多中心研究发现,复发动脉瘤再次介入治疗的残死率为1.13%,再治疗的风险甚至低于首次治疗的风险,提示再次治疗十分安全,两次介入手术的风险之和可能仍比单次开颅手术的风险低,提示,不应把首次介入治疗后高复发和高再次治疗率视为选择血管内介入治疗的阻碍[93]。对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等,采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想,即刻致密栓塞率低,远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上,美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置,即Pipeline和Silk。目前,多项研究表明二者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著,但其并发症发生率各个报道差异较大[94-97]。最近发表的一项荟萃分析结果显示[98],血流导向装置治疗难治性动脉瘤随访时完全闭塞率高达76%,技术相关的残死率达9%,术后aSAH发生率为3%,脑内出血3%,穿支闭塞率和缺血性卒中发生率分别为3%和6%,且以后循环多见。这提示血流导向装置仍伴有较高的并发症发生率,在选择临床适应证时应慎重。目前,国内尚没有正式上市的血流导向装置,我国自主研发的Tubridge血流导向装置前期已公布了单中心预实验的初步结果[99]。目前正在开展前瞻性多中心随机对照的临床试验,验证与传统的支架辅助弹簧圈栓塞技术相比,血流导向装置能否显著提高大型动脉瘤的介入治疗疗效,研究结果预计将于2014年公布。2、推荐意见:(1)对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗,推荐在全身麻醉下进行;(2)血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝,如采用支架治疗动脉瘤,推荐行抗血小板药物准备;(3)颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选,闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法;(4)颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗,如有困难可合理选择微导管(导丝)辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术;(5)对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗,可采用支架辅助栓塞技术,但应考虑到可能增加并发症发生率;(6)支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合,降低动脉瘤的复发率;(7)颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞,水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率;(8)动脉瘤明显复发应积极行再次干预,复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。四、 aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗 1、背景和证据:脑血管痉挛(CVS)是aSAH致死、致残的重要原因,严重影响此类患者的预后。aSAH后造影显示,30%~70%的患者会出现脑血管痉挛,通常在出血后3 d开始出现,2~4周逐渐消失。虽经全力救治,仍有15%~20%的患者死于脑血管痉挛[100]。因此,CVS的早期诊断与治疗非常关键。经颅多普勒(TCD)检查是一种无创检查,可以用于连续监测。TCD与DSA相比具有相当高的特异性,但敏感性仅为DSA检查的一半。DSA是诊断脑血管痉挛的“金标准”,DSA可准确判断CVS的严重程度,但不能判断脑灌注能否满足组织代谢需求。CTA与CTP、 DWI与PWI的联合应用可以评价脑组织的缺血程度,进而准确评估血管内介入治疗血管痉挛的必要性,有利于指导患者的治疗及改善其预后[101-102]。采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血,尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段[103-104]。若已明确CVS的诊断,则应尽早进行治疗,常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时[105],应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗,主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法,二者可单独或联合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明,对于严重的节段性脑血管痉挛患者,60%~80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善[107-108]。而对于那些球囊不能达到的血管,也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种,主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用[111],而罂粟碱由于其神经毒性,使用频率已经逐渐降低[112]。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短,虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善,但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。2、推荐意见:(1)aSAH后脑血管痉挛发生率高,处理破裂动脉瘤后,引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH 后脑血管痉挛的有效手段;(2)症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损,推荐行脑血管造影检查和(或)血管内介入治疗,包括球囊成形术和(或)动脉内抗痉挛药物灌注术。五、 血管内介入治疗后影像学随访策略1、背景和证据:颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明,血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%~36%[88,91]。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后,但复发率仍高达12.9%~27.2%[77,79,88]。一项关于ISAT研究数据再分析显示,1 096例经介入治疗并随访的动脉瘤中,191例进行了再次治疗,其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗,平均再治疗时间20.7个月,最晚再治疗时间6.7年[83]。此外,颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素,新发及多发动脉瘤的可能性大[113-114]。因此,对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访,以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关,因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTA、MRA和DSA,由于栓塞材料的伪影较大,CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访[5];多个研究报道[115-117]提示,采用1.5 T CE-MRA(增强MRA)和3.0 T TOF-MRA(时间飞跃法MRA)均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访,与DSA随访结果相比差异无统计学意义。当然DSA仍然是金标准,一旦MRA 检查发现异常或可疑时,必须行DSA复查,以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期,通常来说,对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果,因此,对于大多数患者推荐行6、12及24个月的影像学随访,随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性,患者临床依从性较差,可考虑先行增强MRA检查,必要时行DSA,但在随访过程中必须至少有1次DSA随访,以避免MRA的假阴性结果。此外,无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。2、推荐意见:(1)动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化,推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访;(2)动脉瘤存在远期复发和新生等问题,接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访;(3)CE-MRA或高场强的TOF-MRA(≥3.0 T)可以取得与DSA类似的影像学结果,建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段,如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。六、 血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证1、背景和证据:随着我国神经介入事业的飞速发展,越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异,治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 476例2003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明,不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞,城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院(OR值=1.62)和乡镇医院(OR值=3.08)[118]。一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明,低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高(P<0.001),其致残率也逐渐增加(45%)[119]。既往研究也显示,在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者<19例,而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较,aSAH患者30 d的病死率明显增高,分别为39%和27%,优势比为1.4[120]。因此,血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低,将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后[120-122]。在我国,高水平教学医院数量有限且多集中在大城市,但我国人口数量庞大、分布范围广,大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗,因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》,对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。必须以该规范为指导,执行严格的资格认证体系,培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师,同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理,以保证基本的治疗效果,降低手术相关残死率。与此同时,建立严格的准入和资质评价体系,能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时,也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外,颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛,神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目,以确保其知识更新和治疗的一致性 [19]。2、推荐意见:(1)严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》,落实神经介入机构和医师的考核和资格认证制度,对拟从事神经介入的医师进行严格培训,使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗;(2)有资质的神经介入医师每年至少参加一次相关的继续教育培训,以保证知识更新;(3)病例数较少的医院(动脉瘤介入栓塞病例<10例/年)接收患者后建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗,或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心(动脉瘤介入栓塞病例>35例/年)。七、 小结颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂,材料和技术发展迅速,治疗理念不断更新。本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识,因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识,以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范,患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点,不具备法律效力,解释权在本共识编写委员会。本共识编写委员会成员(按姓氏拼音排列):曹毅(昆明医学院第二附属医院)、戴林逊(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、高国栋(第四军医大学唐都医院)、洪波(第二军医大学长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、蒋宇刚(湘雅医学院第二医院)、李宝民(解放军总医院)、李佑祥(首都医科大学天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(沈阳军区总医院)、林东(上海交通大学医学院瑞金医院)、刘建民(第二军医大学长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、齐铁伟(中山大学附属第一医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、宋冬雷(上海德济医院)、王大明(北京医院)、王志刚(山东大学第二医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、肖泉(广西自治区人民医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许奕(第二军医大学长海医院)、杨华(贵阳医学院附属医院)、杨铭(广州军区武汉总医院)、杨小朋(新疆维吾尔自治区人民医院)、尹龙(天津环湖医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张晓阳(河南省周口市中心医院)、张鑫(南京军区总医院)、张扬(安徽省立医院)、张玉(兰州军区总医院)、张占普(内蒙古医学院附属医院)、赵文元(第二军医大学长海医院)、赵振伟(第四军医大学唐都医院)、钟鸣(温州医学院第一附属医院)、周定标(解放军总医院)、朱刚(第三军医大学西南医院)、邹安琪(南昌大学第一附属医院)本共识执笔者黄清海(第二军医大学长海医院)、杨鹏飞(第二军医大学长海医院)
中华医学会神经外科分会中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经内科分会 介入神经放射在我国开展已有20多年的历史。目前从事这项工作的除神经外科医师外,还有放射科、神经内科、介入科医师。由于各专业医师的
脑血管病是我国致死致残率最高的疾病,其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来,随着介入治疗器械和技术的进步,颈动脉支架成形术(carotid artery stenting,CAS)正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写,目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70%-79%的患者卒中风险为19%,狭窄程度为80%-89%的患者卒中风险为33%,狭窄程度为90%-99%的患者卒中风险为33%。对于近全闭塞的患者风险下降。但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。早期的研究显示≥75%无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5%,无症林颈动脉狭窄外科试验(symptomatic Carotid Surgery Trial,ACST)显示狭窄程度≥7%药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7%。越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学1.颈动脉狭窄病因学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等,其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国,约90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致;在我国中青年患者中,大动脉炎也是比较常见的病因。2.颈动脉狭窄病理生理学动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位,这些都是湍流和剪应力改变的部位,因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易形成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以由多种机制所引起,包括:2.1动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉-动脉栓塞;2.2胆固醇结晶或其它动脉粥样物质碎屑的栓塞;2.3斑块破裂导致颅外动脉的急性血栓性闭塞;2.4动脉壁结构破坏导致夹层或内膜下血肿而致血管重度狭窄或闭塞;2.5重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估对于怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者,建议首先选择无创性影像方法进行检査。如果不适合用超声检査或者结果不清楚难以确诊,可以应用磁共振血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)来评估颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的,尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时。1.双功能超声双功能超声将二维实时成像与多普勒流量分析结合起来评估靶血管,通过测量血流速度间接反映狭窄的程度,但在确定或排除70%以上颈动脉重度狭窄时其敏感性和特异性相对较低。双功能超声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手段,推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛査患者中首先使用。2.磁共振血管成像MRA能够无创的生成颈动脉图像,是由于流动血液的射频信号有别于周围软组织,从而可以采用特殊的技术如3D-TOF对动脉管腔直接成像。由于平扫MRA图像质量容易受到一些因素的影响,常高估狭窄程度,现在还是越来越倾向于使用对比剂增强的MRA,通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度,从而对颈动脉管径做出更准确的评估;高品质对比剂增强MRA可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。MRA对动脉钙化的不敏感是其相对于颈动脉超声和CTA的明显优势。MRA评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度,以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。此外部分患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等而不能进行MRA检査。3.CT血管成像与MRA—样,CTA可以显示从主动脉弓到Willis环的解剖形态,多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性,当严重狭窄剩余管腔直径接近CT系统的分辨率极限时,体积平均化也会影响检测的准确性。目前研究表明,CTA的效果可以与经导管血管造影相媲美,敏感性达到100%,特异性为63%(95%的可信区间为25%-88%);对于70%以下的颈动脉狭窄,其阴性预测值达到100%。需要指出的是要准确评估病变局部应多种重建技术联合应用。4.经导管血管造影术常规数字减影血管造影(DSA)依然是评估颅外颈动脉狭窄的金标准,是其它血管成像方法的比较标准。有很多种方法用来测量颈动脉的狭窄程度,但是不同的方法间存在明显的差异,目前国际上多采用NASCET试验中的测量方法(示意图),并在多数临床试验中应用。血管造影因其成本和相关风险使其难以成为一种筛选方法,主要的并发症是卒中,但经验丰富的医生进行血管造影的卒中发生率小于1%。当因为患者肥胖、肾功能不全或体内留置铁磁材料等而不能做MRA和CTA时,或当无创性成像产生不一致结果时,应优先使用经导管选择性血管造影术来评估颈动脉狭窄。5.颈动脉狭窄斑块的评估动脉粥样硬化斑块由脂质核心、外围的纤维帽和表面的内皮组成,斑块可分为稳定斑块和易损斑块两类。稳定斑块是指斑块脂质成分少,周围有大量的平滑肌细胞和胶原组织,这些均匀的纤维结构保持了斑块的稳定。易损或不稳定斑块则指斑块纤维帽很薄,脂质核心较大且松软,平滑肌细胞也极少,这种斑块很容易破裂而突然增大,也容易继发血栓形成。斑块的形态学和易损性可由多种方法进行评估,如超声、CT和MRI。超声检査斑块的回声反射性和病理结构有关,低回声而不均匀说明斑块内出血和脂质成分多,而髙回声和均匀性多认为是纤维性斑块。髙分辨MRI颈动脉管壁成像可提供更多的斑块细节,脂质成分和纤维帽可准确显示。造影剂增强的髙分辨MRI可分辨斑块的炎症成分、微血栓和新生血管。但应用此项技术进一步指导临床治疗目前尚无明确的建议。四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范颈动脉狭窄血管内成形术的治疗方案应依据不同的时间阶段进行组织和实施。首先进行术前评估,包括仔细记录神经功能状态和确定合并症,以决定是否为CAS治疗适应证,第二阶段是治疗过程,包括术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗;第三是术后即刻阶段,需要持续的院内支持治疗和监测,需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症,并进行神经功能的再评估;第四和最后阶段通常在门诊完成,主要是长期的术后随访,目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。1.CAS适应证1.1症状性患者,曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状(TIA,包括大脑半球事件或一过性黑)的低中危外科手术风险患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50%,预期围手术期卒中或死亡率小于6%。1.2无症状患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%,预期围手术期卒中或死亡率小于3%。1.3对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS,而不使用CEA。1.4对于TIA或轻微卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者,应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。1.5CEA术后再狭窄,症状性或无症状性狭窄大于70%。1.6CEA髙危患者:年龄大于80岁,心排血量低(EF<30%),未治疗或控制不良的心律失常,心功能不全;近期心梗病史,不稳定心绞痛:严重copd;对侧颈动脉闭塞,串联病变;颈动脉夹层;假性动脉瘤等。<p="">1.7急诊患者,如假性动脉瘤,急性颈动脉夹层,外伤性颈动脉出血。1.8颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。2.CAS禁忌证随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太,既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。2.1绝对禁忌证无症状颈动脉慢性完全性闭塞。2.2相对禁忌证2.2.13个月内颅内出血;2.2.22周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死;2.2.3伴有颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理者;2.2.4胃肠道疾病伴有活动性出血者;2.2.5难以控制的髙血压;2.2.6对肝素,以及抗血小板类药物有禁忌证者;2.2.7对造影剂过敏者;2.2.8重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。3.CAS围手术期准备3.1术前药物的应用:建议使用阿斯匹林(100-300mg/d)加氯吡格雷(75mg/d)进行双抗血小板聚集治疗,CAS术前至少3-5天。对于不能耐受氯吡格雷的患者,可以使用其它药物替代。3.2术前血压及心率的控制:在CAS术前和术后,建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作,收缩压在180mmHg以内的患者,术前不建议强烈降压,以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者,可考虑术中植入临时起搏器。3.3麻醉方式选择:一般情况下,CAS常规在局麻下进行,但以下情况可以全麻进行手术:3.3.1患者意识状况较差,或者患者精神髙度紧张,不能很好配合手术治疗;3.3.2病变复杂、预计手术难度大及操作时间较长,患者身体难以耐受长时间卧床者;3.3.3病变部位为孤立系统,侧枝循环代偿较差,球囊扩张时可能诱发脑缺血发作者;3.3.4双侧颈内动脉起始部重度狭窄,术后需要严格调控血压者。3.4手术入路的选择:常规股动脉入路可以完成手术,但双侧股动脉闭塞或入路条件较差不能选择时,可以考虑上肢动脉入路完成手术。3.5器械选择:3.5.1动脉鞘的选择动脉鞘在引导和支撑CAS器械以顺利完成手术的过程中起着非常重要的作用。长动脉鞘可提供较大的支撑力,用于髂动脉、主动脉路径迂曲或存在狭窄、扩张病变时。单纯诊断性血管造影时动脉鞘直径多选用5-6F,CAS手术时多使用8-9F动脉鞘。3.5.2导丝的选择诊断性造影多使用0.035”/180cm亲水涂层加强导丝,具有通过性好、支撑力大和动脉内膜损伤风险小的优点。如果主动脉弓或颈总动脉迁曲明显,可以用0.035”/260cm亲水涂层加强导丝,先将导丝引入颈外动脉,再将套入内导管的指引导管引入颈总动脉由于CAS技术所用的支架和球囊导管均使用0.014”导丝,所以应常规备用0.014”/180cm导丝,以在不使用远端保护伞进行球囊扩张情况下使用。3.5.3导管的选择多用途猪尾导管用于主动脉弓造影,选择性造影导管除用于诊断性造影外,也用于引导交换导丝。选择性造影导管直径常用4或5F,长度有100-125cm,125cm长度的导管多用于引导指引导管的同轴技术。选择性造影导管形态有多种类型,应根据主动脉弓和颈动脉起源的解剖特征灵活选用。3.5.4指引导管的选择指引导管是CAS技术成败的关键器械之二,它的作用是提供稳定的通道,引导和支撑CAS各种器械的操作。指引导管长度多为90cm,外径7-9F,远端3cm较为柔软,易于通过迂曲血管且不易损伤血管内膜,近端其余部分较硬提供较强的支撑力。引入8F指引导管时,建议采用同轴导管技术。3.5.5保护装置的选择使用保护装置的目的是避免CAS操作过程中脱落的栓子进入颅内引起栓塞事。迄今临床使用的保护装置有三种:远端闭塞球囊,远端保护伞和近端保护装置。远端闭塞球囊应用最早,但6%-10%的患者不能耐受血流闭塞造成的缺血。目前最常用的远端保护装置是保护伞,具有不中断血流等优点,可用于大部分患者;使用保护伞要求狭窄远端具备较好的血管条件,如果狭窄远端血管迂曲成角,保护伞释放的位置难以选择或可能造成回收困难,这时可考虑使用近端保护装置。近端保护装置主要是利用颅内Willis环的特点,在颈总动脉和颈外动脉闭塞后,颈内动脉有一逆向血流压力使操作造成的栓子不易进入颅内,在支架植入操作结束后回抽含碎屑的血液,再恢复正常血流;近端保护装置的缺点也是需要完全阻断血流,所以不能用于所有患者。大量的研究已证实保护装置能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症,对有条件的患者应尽量使用。3.5.6扩张球囊导管的选择球囊扩张是CAS术的关键步骤,包括重度狹窄的预扩张和减少残余狭窄的后扩张。对于重度狭窄,侧枝循环差,颅内缺血严重的患者,建议选择球囊直径不宜过大,以预防高灌注现象。当颈动脉迂曲成角,系统回撤困难时,可选择短球囊进行后扩张,以利于系统的回收。3.5.7支架的选择颅外颈动脉支架均为自膨胀式,编织激光切割制作而成,结构有开环和闭环两种,其网孔面积大小也不同。支架的选择应根据病变的解剖和病理形态特征确定。一般根据颈总动脉的直径选择支架大小,支架直径应等于或略大于颈总动脉直径,长度应覆盖病变两端,对于颈内动脉与颈总动脉管腔直径差距显著者,可考虑选择锥形支架。对于迂曲、钙化严重的病变,建议选择开环支架,以增加支架的贴壁性及径向支撑力;对于伴有较大溃疡、斑块不稳定时建议选择低孔率或闭环支架。已有规格支架长度不够时,可以多支架套叠连接使用。4 CAS术中监测4.1肝素化和凝血功能监测:应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝,并监测凝血功能状态。4.2心电图和血压监测:CAS可能导致许多围手术期事件,包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。因此,持续的心电图和血压监测是常规必备的。4.3神经功能状态监测:局麻手术时,患者的神经功能状态,尤其是意识水平、语言和运动功能,应当在CAS全过程中由医生或巡回护士给予监测。避免过度镇静以便于持续的评估。当出现神经功能障碍时,需根据可能的原因和不同的手术阶段选择处理方法。如果神经功能事件发生在手术的早期,例如在导丝放置时,可以小心地中止这次操作,并为以后的干预进行再评估;如果这一事件发生在手术接近完成阶段,最好是尽快完成手术,且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正原因。然后必须立即进行神经功能的抢救,或改变治疗方案。5.推荐的手术流程以使用远端保护装置为例,推荐手术流程如下:5.1术前确认服药准备情况,复习相关影像资料及实验室检査结果,与患者交流术中需要配合的有关事项,建立静脉通道。5.2选择性插管造影,确定病变局部最佳投照角度以便微导丝或/和保护装置通过:确定展示病变全程的投照角度以便支架准确释放;观察颅内血管有无潜在的出血病变和部分分支缺如或狭窄;特别留意局部有无血栓。必要时全脑血管造影判断狭窄远端血流代偿情况和潜在的风险病变。5.3测量病变长度和远近端血管直径,选取保护伞、球囊和支架等介入器材。5.4全身肝素化后引入8F指引导管,在路途导引下超选患侧颈总动脉,导管停留在血管相对平直、光滑的部位,距离病变下缘2-3cm。5.5将保护装置导引头根据病变情况预塑型,在预先确定的病变最佳投照角度留取路径图,轻柔的通过病变局部送抵岩骨下段后释放,透视确认保护伞张开良好。5.6引入预先选择的球囊送抵病变下方,观测患者血压和心率并嘱护士准备静脉推注阿托品,轻柔推送球囊覆盖病变全程后加压至“标准压”,完全膨胀后释放压力,后撒球囊并造影确认扩张效果。5.7引入支架并缓慢推送到位,支架一定要覆盖病变全程。因患者体位变动或操作系统对血管的牵拉可能会导致病变的相对位置发生改变,建议调整到预先选取展示病变全程的体位造影调整支架的位置,路途状态下或透视监视下释放支架。5.8撤出支架输送器后造影观测残余狭窄;支架位置、保护伞血流通畅情况、有无血栓和斑块、血管痉挛等,残余狭窄明显可以进行后扩张。如确认无异常即可引入保护伞回收鞘管轻柔通过支架后回收保护伞。5.9经指引导管行颈总动脉和颅内血管造影,仔细观察有无支架内斑块及血栓、远端分支缺如、造影剂外溢或异常滞留、血管痉挛。无异常发现时撤出指引导管及动脉鞘,缝合或加压包扎穿刺点,结束手术。5.10在整个操作过程中应密切评估神经功能状态,发现可疑或异常时及时明确原因并对应处置。指引导管和保护装置的头端时刻不要脱离监视,随时根据手术情况调整血压至合理水平。6.CAS术后治疗6.1术后即刻治疗包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测。介入术后24小时内应当记录正式的神经功能评估结果。从CAS患者的经验基础上,建议除了阿司匹林(100-300mg/d)外,还应常规使用氯吡格雷(75mg/d)至少4周。对于神经功能完好但有持续低血压的患者,需要更多的时间留院观察,肾上腺素口服制剂麻黄素的使用(口服25-50mg,每天3-4次)对子治疗持续性低血压可能会有所帮助。应当继续或开始进行戒烟和药物控制高血压、高脂血症及糖尿病。6.2术后长期治疗及随访包括抗血小板药物治疗,以及连续的无创性成像检査以评估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展。一旦长时间病情稳定,复查的时间间隔可以适当延长。最常用的连续随访评估方法是多普勒超声成像,应当在1个月、6个月和12个月和每年进行监测以评估再狭窄。CAS后CTA或MRA成像也可能对于监测有所帮助,尤其是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。7.CAS并发症CAS的危险性和潜在的并发症包括穿刺点的并发症,栓塞、血栓形成和脑出血造成的神经功能障碍,病变处血管、操作路径血管及远端血管的损伤,心血管事件及死亡,支架内再狭窄等。根据发生时间,CAS并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成;围手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡;以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。根据严重程度,并发症能被分成严重并发症(大的或者小的卒中和颅内血肿)和轻微并发症(短暂性脑缺血发作和手术相关事件)。7.1心血管并发症颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应,—般发生率为5%-10%,但据报道在CAS中可能有33%的病例会出现,大多数是术后一过性的且不需要后续治疗。在术前适当的治疗下,这一比率可以控制在较低的范围内。在CAS过程中可以使用药物以纠正血流动力学紊乱,如在血管成形术或进行支架部分操作之前,可以预防性静脉给予0.5-1mg阿托品以避免或减少心动过缓,需要植入临时起搏器才能够纠正的持续性心动过缓较为罕见。支架术后持续的低血压并不少见,术前确保足够的水化,以及术前即刻对抗髙血压药物的细致调整很有必要。在持续的低血压事件中,静脉内给予苯肾上腺素(1-10mcg/mh/min)或多巴胺(5-15mcg/mh/min)多有很好的效果。在术前、术中或术后的即刻,偶尔会出现高血压,建议一般将收缩压持续保持在180mmHg以下,对颈动脉髙度狭窄病变,狭窄远端侧支循环较差者,扩张后要适当控制血压,收缩压维持在基础血压的2/3,以降低颅内出血或高灌注综合征发生的可能性,若同时还伴有其它血管狭窄,在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者,血压不能控制过低。心肌梗死的危险性一般报道大约为1%。7.2神经系统并发症CAS的TIA发生率在诸多报道中介于1%-2%之间。在ARCHeR试验中,所有的卒中发生率为5.5%,致残性卒中发生率为1.5%,而小卒中发生率为4.0%。在CREST试验中,CASK有的卒中发生率为致残性卒中发生率为0.9%。缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致,也可由血栓形成等引起,症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以通过MRI发现,据推测可能由微栓子所致。CAS术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征,支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质,高血压脑出血(主要位于基底节部位),以及梗塞后出血转化、合并颅内出血性疾患等。尽管目前不能有效预防患者颅内出血,但颅内出血发生率很低,据报道在0.3%-1.8%。脑过度灌注综合征发生率报道从1.1%到5%。临床表现有单侧头痛,呕吐,面部和眼痛,癫痫发作,血压急剧升高,脑水肿或脑出血导致的局部症状等。该并发症预后不—,可痊愈,也可导致死亡。发生的危险因素有长期高血压、管腔重度狭窄、侧枝循环较差等,这些因素损害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调节机制导致了过度灌注。为了减少或避免脑过度灌注综合征的发生,在围手术期应严格控制好血压。有学者通过术中TCD观察大脑中动脉的血流变化来预测高灌注的发生,若发现血流速度过度增加可以通过降低血压等措施进行预防。癫痫发作主要与低血压有关且发生率低于1%。7.3其它并发症—过性血管痉挛发生率为10%-15%,与导丝、导管或保护装置在血管中的操作有关,一般不做特殊处理,撤出导丝和保护装置后,痉挛会解除,有严重痉挛时,若远端血流受阻,可局部给予解痉挛药物。动脉夹层或血栓形成的危险性在所有发表的此方面研究中不足1%。靶血管穿孔发生率不足1%,颈外动脉狭窄或闭塞的发生率为5%-10%。但是运一事件通常是无危险的,且不需要进一步干预。支架释放失败、支架变形和释放后移位并发症很罕见,发生率不足1%。在其它常规的风险中,穿刺部位损伤的发生率为5%,但这些损伤大多数表现为疼痛和血肿形成,且多为自限性。腹股沟感染的危险性不足1%,假性动脉瘤为1%-2%,穿刺点出血或腹膜后血肿而需要输血的比例为2%-3%。由于严重肾功能不全的患者一般禁止行CAS,因此造影剂肾病的比例木足1%。8.CAS术后再狭窄患者的治疗建议据报道CAS再狭窄的发生率在3%-5%的范围内,在操作中避免多次或髙压球囊扩张却以降低再狭窄风险,尤其在严重耗化的动脉中尤为重要。8.1在由于内膜过度增生或动脉粥样硬化而出现颈动脉再狭窄的患者中,当出现症状性脑缺血时,使用初始血管重建术所建议的同一标准行单纯球囊扩张术、CAS或CEA是可行的。8.2初始血管重建术后,当彩色多普勒超声或另一种确定的影像方法证实快速进展性再狭窄有完全闭塞可能时,再次行单纯球囊扩张术、CAS或CEA手术是必要的。8.3由于内膜过度增生或动脉粥样硬化而出现颈动脉再狭窄但无症状性的患者,也可以考虑使用初始血管重建术所建议的同标准重复行单纯球囊扩张术或CAS手术。8.4在无症状性患者中,如果再狭窄程度<70%的颈动脉长期保持稳定,则不再行cea或cas亦是合理的。
2013年中国颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治专家共识颅内静脉和静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinusthrombosis,CVST)最初于1825年由Ribes描述,当时及以后相当一段时间文献报道多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治疗,轻型病例有效,重症患者病死率高。1942年,Lyons描述系统性抗凝治疗CVST,抗凝可阻止病情恶化或改善病情,但不能溶解已形成的血栓。1971年,Vines等对CVST患者进行系统性溶栓治疗,溶栓剂可溶解已形成的血栓,使被阻塞的静脉窦开放,患者的预后得到了极大改善。随后溶栓方式得到进一步发展,1988年,Scott利用经颅钻孑L进行接触性溶栓。1991年,Bamwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓,从而丰富了CVST的治疗手段。目前,抗凝治疗是CVST首选的治疗方法,随机对照研究证实,抗凝治疗对于CVST是安全的。不仅能减少患者的病死率和致残率,并且即使对于合并颅内出血的患者,也不会增加再次颅内出血的风险。大量文献报道,接受溶栓治疗的患者血管再通率较高,尤其是患者在接受抗凝治疗后,病情仍继续恶化或尽管采用其他处理措施,但颅内压仍然较高者,则应考虑溶栓治疗。但目前的证据仅来自系列病例研究报道,缺乏循证医学研究证明溶栓与抗凝治疗的优劣性以及不同溶栓治疗方法的疗效一。在我国,尽管CVST临床少见,但因其发病形式多样,临床表现各异,常被误诊或漏诊,具有较高的病残率和病死率;同时由于对其发病原因尚未有明确的认识,现有临床治疗手段及评价方法缺乏统一的标准。基于此现状,本专家组联合制定CVST治疗的共识,旨在提高临床医师对CVST的认识,确定统一的治疗手段及评价方法。一、流行病学特征及病因CVST约占所有卒中的0.5%一1%,多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及<45岁的年轻人群。在正常人群中,CVST的年发病率在新生儿和儿童为7/1000000,成人约为2—5/1000000。其中54%的患者正在服用口服避孕药,34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态,2%为孕妇或产褥期女性,其他诱因包括感染(12%)、癌症(7%)及血液系统疾病(12%)。常见的病因:(1)遗传性高凝状态:抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。(2)获得性高凝状态:怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。(3)感染:脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。(4)炎性反应和自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiades—Bechet病等。(5)肿瘤:神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。(6)血液病:红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。(7)药物:口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦,静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。(8)物理因素:头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。(9)其他因素:脱水(尤其儿童)、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。二、病理学及病理生理学改变首先,脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。病理学可见增粗的静脉,局部水肿、缺血性神经元损伤和瘀点状出血,后者可形成颅内出血。其次,静脉窦闭塞引起静脉引流障碍,导致静脉高压:一方面造成血一脑屏障破坏、有效循环血量减低以及能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿;另一方面影响脑脊液吸收障碍造成颅内压增高。三、临床表现头痛为CVST最常见的临床症状,90%的患者会出现。40%的患者出现局灶性或全身性痫性发作;颅内压升高造成的视盘水肿,可使视力进行性下降;局灶性神经功能障碍,包括运动及感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征。四、辅助检查(一)实验室和腰椎穿刺检查1.实验室检查:血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检查。2.腰椎穿刺检查:压力常增高,>300 cmH20(1cmH20=0.098 kPa)患者的临床症状常较重。(二)影像学检查1.CT检查:直接征象表现为绳索征、三角征、静脉窦高密度影像;间接征象可表现为静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。2.磁共振成像:①急性期:脑静脉窦内正常血流流空信号消失,并且T1加权成像(WI)上呈等信号,T2WI上低信号;②亚急性期:T1WI、T2WI均呈高信号;③慢性期:由于血管发生部分再通,流空效应重薪出现,典型表现为在T1WI上出现等信号,T2WI上出现高信号或等信号。3.磁共振静脉造影(MRV):直接征象表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号,或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失,或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号;间接征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。4.CT静脉造影(CTV):CTV可以提供一个快速可靠的方法来检测CVST。因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性,CTV尤其对亚急性期或慢性期CVST的诊断更有帮助。CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓,主要表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。5.数字减影血管造影(DSA):主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞,出现“空窦现象”。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长(主要是静脉期时间延长>10s),显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作,进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的CVST患者,建议行DSA检查。五、诊断根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。本共识建议:尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估,但是其阴性结果并不能排除CVST。对于怀疑CVST的患者,如果平扫CT或MRI结果是阴性的,或者平扫CT或MRI已提示CVST的情况下确定为CVST的范围,建议进行静脉造影检查(CTV或MRV)。(I类,C级证据)对于内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者或有血栓扩大迹象的CVST患者,建议早期随访进行CTV或MRV检查。(I类,C级证据)对于临床表现为CVST复发症状,并既往有明确CVST病史的患者,建议复查CTV或MRV。(I类,C级证据)结合MR的梯度回波T2敏感性加权图像有助于提高CVST诊断的准确性。(IIa类,B级证据)对临床高度怀疑CVST,而CTA或MRI结果不确定的患者,脑血管造影是有帮助的。(IIa类,C级证据)病情稳定的患者,为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况,在确诊后3~6个月进行CTV或MRV检查是合理的。(IIa类,C级证据)六、治疗(一)抗凝治疗1.作用和不足:可预防静脉血栓的发生,阻止血栓延续发展,促进侧支循环通路开放,预防深静脉血栓和肺栓塞。不足:不能溶解已经形成的血栓。2.药物和用法:抗凝治疗早期可使用普通肝素(按剂量调整)或低分子肝素(按公斤体重调整剂量:体重<50kg,4000u,0.4ml;体重50-70kg,6250u,0.6ml;体重>70kg,10000U,0.8ml)。均为皮下注射,2次/d。常规使用2周,使活化部分凝血活酶时间及激活全血凝血时间延长至正常值的2倍;同期口服华法林,控制国际标准化比值(INR)至2.0-3.0(血浆凝血酶原时间延长至正常值的2倍)。对于病因明确且临床症状改善的患者,华法林可使用3个月;对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6-12个月;对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者可考虑终身抗凝。本共识建议:无抗凝治疗禁忌证的CVST患者应根据患者体重给予皮下低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗(依据剂量调整),目标值使APTT增长1倍,然后转为口服华法林。监测INR值并调整华法林剂量,目标值2.0—3.0。需要监测血小板计数、凝血象,备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。颅内出血并非抗凝治疗禁忌证,可评价出血体积大小,调整抗凝药物的剂量,严重时可停用抗凝药物。抗凝持续时间:对于病因明确且临床症状改善的患者,华法林可使用3个月;对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6~12个月;对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。(二)溶栓治疗1.系统性静脉溶栓:通过静脉滴注溶栓剂,经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓,使静脉窦再通,此治疗方法操作快速、简便,治疗费用相对较低,而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)溶栓效果确切。但前提是,必须有足够(相当)剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触,才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦,窦内血液流动缓慢甚至无血液流动,经静脉输注后,溶栓药物多经侧支途径回流,造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低,溶栓效果降低甚至无效。用量:用量:尿激酶50-150万U/d,5-7d(同时检测纤维蛋白原>1.0g);r-tPA,0.6-0.9mg/kg,总量<50mg;2.静脉窦接触性溶栓:将微导管通过股静脉入路置于血栓内,一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度;另一方面,对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者,将微导管置于血栓远端,进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗,使尿激酶反复循环溶栓,可增加静脉窦再通率,缩短静脉窦再通的时间。用量:尿激酶50~150万U/d,静脉点滴,2~4次/d,3~7d,具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。本共识建议:目前尚未有充分证据支持CVST患者行系统性静脉溶栓,小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者,排除其他引起恶化的情况,可考虑静脉窦接触性溶栓治疗,系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选(尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑疝风险的患者)。3.动脉溶栓:深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途径的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端,可有效溶解皮质及深静脉的血栓,在主引流静脉不通畅的情况下,可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。尿激酶用量:经颈动脉穿刺:10万U/d,1次/d,5-7d,10-25mi缓慢注射,交替穿刺颈动脉。经股动脉入路,溶栓总量以50万U为宜缓慢注射,交替穿刺颈动脉。经股动脉人路,溶栓总量以50万u为宜。4.机械碎栓:目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。5.支架成形术:对于正规治疗>6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善,远、近端压力差>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者,可考虑支架成形术。本共识建议目前尚未有充分证据支持CVST患者行动脉溶栓治疗。机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持。当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化,或患者由于静脉梗死发生占位效应,或患者因脑出血引起颅内压升高,而常规的内科治疗方法效果不佳,则考虑使用上述介入治疗措施。共识组专家(按姓氏拼音顺序):毕齐(首都医科大学附属北京安贞医院);程焱(天津医科大学总医院);董强(复旦大学附属华山医院);范一木(天津环湖医院);高连波(中国医科大学附属第四医院);管阳太(第二军医大学长海医院);何俐(四川大学华西医院);胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院);胡学强(中山大学附属第三医院);吉训明(首都医科大学宣武医院);李宝民(解放军总医院);刘丽萍(首都医科大学附属北京天坛医院);刘新峰(南京军区总医院);刘亚杰(南方医科大学珠江医院);罗本燕(浙江省第一医院);缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院);潘旭东(青岛大学医学院附属医院);王大明(卫生部北京医院);王伊龙(首都医科大学附属北京天坛医院);吴世政(青海省人民医院);徐安定(暨南大学附属第一医院);赵钢(第四军医大学西京医院);赵振伟(第四军医大学唐都医院);周盛年(山东齐鲁医院)
血泡样动脉瘤(Blood Blister-like Aneurysms, BBA)指位于颈内动脉(Internal Carotid Artery,ICA)前壁无分支部位的动脉病变[1-4],病变最常见于ICA前壁[5],也见于背侧壁[2,5-8]、远内侧壁[1]、上壁[9]和床突旁腹侧[10]。也有位于颅内其他动脉的报道[11-13],但是最初和最经典的BBA定义仅限于ICA。BBA典型的形态是小的半球形凸起[1,2]。BBA罕见,发病率大约占ICA动脉瘤的0.9–6.5%[1,14],占全部颅内动脉瘤的1%[8],全部颅内破裂动脉瘤的0.5–2%[15,16]。BBA在70年代末[3]被首次报道,1988年Takahashi将其命名为“血泡样”动脉瘤[4]。1 BBA的病因及病理学Gonzalez等[17]检索了1965年1月至2013年7月期间关于BBA的文献,共检索到63篇文献和322例患者,全部资料只有病例观察研究和个案报道,没有随机研究,可能的原因是因为疾病具有突发性或其病理生理学上的病因不清。血流动力学改变和动脉粥样硬化被认为是两个最有可能的病因[18,19]。组织学研究表明BBA不是真正的动脉瘤,而是在一个动脉管腔局部组成的脆弱的纤维蛋白层,因此BBA与动脉分支不发生任何关系而且具有较高的出血率[2,3]。40-89%的BBA与动脉夹层有关[9,14,20],这可能是形成BBA的机制之一。根据手术时观察到的情况,有作者推测血管壁的钙化改变与BBA可能有关[17]。BBA常见于ICA前壁的原因不详。虽然也有其他部位的报道,如大脑前动脉[11,12,21]、大脑中动脉[21]、基底动脉主干[22],目前还不清楚它们是否具有相同的病理基础,因为目前仅有ICA前壁BBA的病理报道,没有病理报告支持所有这些不同部位的病变为同一种疾病。Ishikawa等[9]首次报道了一例术后死亡患者的病理解剖,在患侧颈内动脉横截面的一个断裂点和其周围观察到颈动脉壁偏心性动脉硬化,内膜明显增厚。在邻近破裂点的部分,正常和硬化的颈动脉壁之间边界中的内弹性层突然消失,血管壁中层也消失了。内弹力层的缺口被纤维蛋白组织和血管外膜覆盖,而在囊性动脉瘤中这部分通常是由胶原纤维组织组成。在断裂点,血管外膜也是撕裂和分散的,未见到炎性细胞浸润,也没有观察到动脉夹层。在血管壁的其他部分中未发现这种异常,但为何内弹力层的崩解发生在外周而不是在动脉硬化病变的中心位置,目前还没有合理解释。2 BBA的临床表现BBA患者的平均年龄为50.6岁,观察到女性患病率高(女性233例,72%)、右侧ICA常见、与高血压病有关是其特点。典型的临床表现为蛛网膜下腔出血(SAH)。与患囊状动脉瘤的患者相比年龄偏小[23],[19,23]。在Gonzalez等[17]报道中,临床表现在初期主要为SAH的占319例(99%),表现为脑实质内血肿1例(0.3%),表现为无SAH证据的头痛2例(0.7%)。218例(68%)患者的初始症状比较严重,WFNS评分大于3分。3 BBA的影像学诊断颈内动脉C2段血泡样动脉瘤在颅内动脉瘤的影像诊断方面,近年来通过DSA和CTA已经可以鉴别诊断颅内微小动脉瘤。[24-26]。然而,BBA的影像诊断仍然具有挑战性,有时在首次DSA或CTA影像上很难检测出微小的BBA[27]。一个破裂BBA的影像学演变需要特别关注,因为病变在几天后会发展形成囊状并再次破裂出血[18]。一些学者认为半球形可能是BBA的标志性影像学特点,而浆果状可能表明是一个囊状动脉瘤。但不同文献亦指出,浆果状并不能排除BBA的诊断,因为BBA可能在破裂点的血块被逐渐吸收的过程中由一个半球形转变为浆果状[6,18,23]。高分辨磁共振有助于诊断ICA颈段和颅内动脉的夹层,该检查可以观察到横截面的壁间血肿[28,29]。Nobutaka等[30]报道了一例年轻SAH患者被怀疑为BBA,而短时间内两次DSA均未能明确诊断,行高分辨MR检查,见T1和T2加权图像均显示在局部血管壁中有一个明显高信号影,提示壁间血肿。又行第三次DSA及随后的外科手术证实了BBA的诊断。尽管MR对亚急性期BBA的诊断可能有帮助,但是不同时期血肿的MR信号强度区别较大,所以应当谨慎评估MR的结果。DSA目前仍然是诊断BBA的金标准,但是MR可以为明确诊断提供更多的信息。Gaughen等[27]采用围手术期CTA和DSA检查前瞻性研究了6例BBA患者,提示CTA不能起到明确诊断及评估术后效果的作用。Regelsberger等[31]也认为蛛网膜下腔出血患者应首选常规血管造影检查而不是MRA和CTA,全部四根血管造影检查和3D技术可以进一步帮助检测出小的动脉凸起。尽管很难确定BBA的影像学诊断标准,刘建民等[32]提出了六条诊断标准,包括(1)动脉瘤位于ICA床突上段向前方突出;(2)无分支;(3)最初动脉瘤较小(最大直径<10 mm);(4)与SAH出血部位相符合的动脉瘤;(5)2周内复查血管影像(CTA、MRA、DSA)发现动脉瘤快速生长;(6)动脉瘤或载瘤动脉有不规则的壁。在具备1至4条诊断标准的前提下,符合5条或6条的任意一条即可诊断为BBA。其中第五条和第六条是明确诊断的重要依据。4 BBA的治疗BBA的治疗与诊断一样困难并且充满挑战,因为BBA极其脆弱的“壁”使之治疗变得复杂而危险。BBA再出血的风险高于囊状动脉瘤,围手术期发生致命性大出血是其特征。ISAT报道囊状动脉瘤围手术期再出血率<4%,包括研究前和治疗后随访一年[33]。而对于围手术期的BBA,因为动脉瘤再次破裂出血或者有证据表明动脉瘤在生长,46%的血管内治疗方法和21%的外科手术方法需要进行再次干预[17]。囊状动脉瘤和BBA之间的不同表明,后者具有侵袭性的自然现象,需要更为复杂的治疗方法。Gonzalez等[17]的报道中有303例BBA患者接受了手术或血管内治疗, 28%患者首次的治疗方法失败,其中86%的病人接受第二次治疗,占患者总数的23%;被证明复发的48例,其中56%接受第二次治疗,占患者总数的15%。接受第三次治疗的19例患者获得了动脉瘤闭塞或稳定。所有的治疗方法包括了268例手术、147例血管内治疗和19例保守治疗(有的患者接受了一种以上的治疗方法),78例(24.5%)发生了围手术期并发症(出血或缺血并发症),总的死亡率为19%(61例),致残率(MRS评分>2或报道了术后的神经功能缺损)为17%(55例)。日本全国统计数据[34]显示在急性期BBA手术中有43%的术中破裂率,25%死亡率。非常高的二次手术率或挽救性治疗、致残率、死亡率显示了BBA治疗的复杂性。4.1 BBA的外科治疗Gonzalez等[17]报道在40篇论文中有8种不同的手术方法(表1),开颅夹闭术是最常用的方法,占手术患者的80%,其中30%发生了围手术期并发症。为了确保安全或闭塞BBA,44例(21%)还加用了其他的治疗方法。外科孤立术是第二种常用的方法,在61例患者为主要的或挽救性的治疗方法(表2)。总共有10例(5%)观察到动脉瘤再生长,63例(30%)发生了再出血。再出血或再生长后挽救性治疗包括尝试第二次夹闭术、动脉缝合术、弹簧圈栓塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术、有或无搭桥的血管内或外科手术孤立术,或仅行搭桥术。最常用的外科手术挽救方法是无搭桥的孤立术(11例)和动脉缝合术(10例)。总体手术并发症45例(18%),死亡35例(14%)。每个治疗方法的死亡率为:夹闭术57例(占手术组总死亡率的75%),包裹术4例(5%),不联合搭桥术的外科手术孤立术7例(9%),搭桥术联合外科手术孤立术5例(7%),搭桥术联合血管内孤立术1例(1%),动脉缝合术2例(3%),单纯接受搭桥术患者无死亡。4.1.1夹闭术使用动脉瘤夹直接夹闭BBA的治疗方法首先被报道,但是术中和术后严重的再出血风险也被多次报道[8,23,35,36]。术中破裂发生在分离动脉瘤过程中BBA的撕脱和ICA撕裂、夹闭在薄的动脉瘤颈上的动脉瘤夹逐渐滑脱[8,23]。术后再出血可能是动脉瘤夹扭转或滑脱、不完全夹闭或者是瘤夹没有完全夹闭载瘤动脉上的病变处血管导致BBA再生长[37]。有作者建议采用平行夹闭的方法,故意夹闭部分正常的ICA壁,造成局部轻度的狭窄,但是有造成缺血性并发症的风险[8,18,23,36,38]。4.1.2包裹术因为直接夹闭风险很大,一些作者认为与其冒这么大的风险不如使用各种材料加强易碎薄弱区域的外壁,减少再出血风险以及为二次手术创造机会[2,9,39]。然而Ogawa等[23]认为,包裹术并不能预防BBA再出血,而且与术后高的再出血发生率及死亡率明显相关。4.1.3外科孤立术采用血管内方法或外科手术方法闭塞载瘤动脉而孤立动脉瘤,术前需要严格评估发生缺血性事件的可能性。然而,由于临床神经功能恶化以及镇静药的使用,SAH患者的神经功能评估是不可靠的。此外,评估侧支循环的血管造影并不能保证牺牲ICA是安全的[5]。使用球囊行闭塞试验经常产生假阴性结果,在能够耐受颈动脉闭塞缺血试验(使用SPECT、氙CT、TCD检查)的永久性颈内动脉闭塞的患者中2-22%的患者有立即发生缺血性并发症的风险[40-43]。同样,也有发生迟发性脑缺血的风险。4.1.4颅内外搭桥术颅内外搭桥技术首先由Donaghy和Yasargil在1967年应用在治疗缺血性脑卒中[44]。尽管国际随机临床预防缺血性卒中试验得到了无效的结论,但是不同移植材料的使用、调整和完善了临时阻断期的保护措施,这项技术已经取得了一些进步[45,46]。但是目前依旧没有可靠的评估方法证明在SAH急性期单独牺牲载瘤动脉或联合STA-MCA搭桥术是安全的。4.1.5动脉缝合术在神经外科手术中偶尔可以发生血管穿孔,或者在夹闭动脉瘤时发生瘤颈的撕裂,Yasargil首先提出可以行动脉缝合术,目前已经有一些成功的报道[1,23,47],当然,也有采用这种技术后发生灾难性后果的报道[18,39]。这是一种对技术和设备要求极高的手术方法,国际上也仅仅有少数几个医疗单位有报道。4.2血管内方法治疗BBA不仅是外科手术人们对各种治疗方法有不同的争议,血管内各种治疗方法的应用也面临同样的境地[16,22,32,48-50]。Gonzalez等[17]总结的采用血管内方法治疗BBA的26篇论文中共报道了87例患者(表3)。首次治疗后有33例(38%)发生再生长,11例发生再出血(12.6%),32例(36.8%)需要进行挽救性的第二次治疗。血管内方法治疗中最常采用的方法是支架辅助弹簧圈栓塞术(30例,34.5%)。在采用血管内方法为首次治疗方法的患者中总的致残率为3.4%(3例),死亡率为11.5%(10例)。在采用弹簧圈栓塞术治疗的患者中死亡率为21.7%(5/23例);使用弹簧圈或球囊行载瘤动脉闭塞术的患者无死亡;使用支架辅助弹簧圈栓塞术的为10%(3/30例);使用覆膜支架栓塞术的为33.3%(1/3例);使用多支架栓塞术的为7.7%(1/18例);使用单个或多个血流导向装置的无死亡。4.2.1弹簧圈栓塞术治疗BBA由于BBA较小且瘤颈宽,不适合直接行弹簧圈栓塞[51];只有当BBA增大至囊性动脉瘤后才能行弹簧圈栓塞。Ezaki等[52]对1例增大的BBA首次出血后第15天开颅行动脉瘤孤立术,术中发现动脉瘤破裂处覆盖着厚厚的血凝块,改行弹簧圈栓塞动脉瘤,术后1个月复查造影,动脉瘤消失。其他作者也有类似报道[51,53]。但采用弹簧圈栓塞动脉瘤后,动脉瘤的复发也相对较高。Park等[50]对1例增大至囊性动脉瘤行弹簧圈栓塞动脉瘤,释放第2个弹簧圈时,动脉瘤发生破裂,继续填塞弹簧圈至动脉瘤不显影,但术后第11天动脉瘤再出血,复查造影见动脉瘤复发,再次填塞弹簧圈至动脉瘤不显影,术后12个月复查血管造影,仍有动脉瘤复发。对另1例BBA增大至囊性动脉瘤采用弹簧圈栓塞,术后第6天也出现动脉瘤的复发再出血。Islam等[54]报道1例BBA在行GDC栓塞术后3个月复查血管造影也发现动脉瘤复发。因此,对BBA单纯进行弹簧圈栓塞的远期效果不佳。4.2.2支架辅助弹簧圈栓塞术治疗BBAFang等[32]使用支架辅助弹簧圈栓塞BBA5例,4例患者术后较好,但术后随访中动脉瘤再次增大,提示支架辅助栓塞动脉瘤可以降低再出血率及死亡率,却并不能达到治愈的效果,应用支架辅助栓塞技术可以防止再出血,减少血流对动脉瘤壁的冲击。Lim等[55]采用支架辅助弹簧圈栓塞3例,术后短时间内发生动脉瘤复发;改用双支架套叠辅助弹簧圈栓塞5例(其中2例为复发动脉瘤),随访发现动脉瘤完全治愈,他们认为重建和加固载瘤动脉壁是治疗BBA的关键。4.2.3覆膜支架栓塞术治疗BBA理论上讲,覆膜支架既治疗了动脉瘤,又保证了血流的正常供应,是治疗BBA的理想选择。Lee等[16]报道应用覆膜支架治疗3例BBA患者,其中2例预后良好,支架置入后动脉瘤即刻消失,长期随访亦未见明显复发,另外1例患者在支架置入过程中动脉瘤破裂死亡,考虑可能由于BBA位于颈内动脉床突上段,目前的覆膜支架顺应性较差,通过虹吸段困难,勉强通过后穿破较薄的动脉瘤壁,造成动脉瘤破裂。另一个问题是BBA所在部位与脉络膜前动脉及后交通动脉毗邻,覆膜支架很难避开这些血管而只覆盖瘤颈,因此其只能选择性的应用于一些特定的病例。此外,覆膜支架置入后,迟发性颈内动脉主干闭塞率较高亦是限制覆膜支架广泛使用的原因之一。4.2.4单纯支架栓塞术治疗BBA对于拟行支架辅助弹簧圈栓塞的动脉瘤,若支架释放后瘤内空间太小无法进一步栓塞,又不适合行颈内动脉栓塞术时,常使用单纯支架植入治疗动脉瘤结束手术。Filorlla等[56]报道使用单纯支架成功治疗2例BBA,分别以单支架和双支架治疗并取得了良好的效果。在方亦斌等[57]的2例单纯支架治疗的病例中,1例术后第2天发生再出血,最终抢救无效死亡,1例经单纯支架治疗动脉瘤长期稳定,认为对于急性期的BBA单纯支架治疗的选择需谨慎。4.2.5血流导向装置栓塞术治疗BBA血流导向装置是一种新型的血管内治疗装置,原本设计用来治疗大型/宽颈动脉瘤、夹层/梭形动脉瘤或者非常小的动脉瘤。血流导向装置治疗动脉瘤基于两个原理:①改变动脉瘤内血液内流与外流的模式,从而降低血流速度、湍流及壁面切应力,减少动脉瘤囊内血流至停滞状态,提高血液的粘稠度,数周内形成血栓,进一步扰乱动脉瘤内血流,逐渐完全栓塞;②金属覆盖网络慢性刺激血管壁,诱导新生内膜增生,最终将血流导向装置包裹入病变血管壁,修复病变的载瘤动脉,并保持侧支或穿通支血流通畅[58]。因为它与传统的颅内自膨胀支架相比具有更低的孔隙率和更高的金属覆盖率,所以具有更高的血流导流能力,可以减少进入动脉瘤腔内的血流,促进瘤腔内血栓形成并最终导致瘤腔内形成血栓而闭塞,同时支架诱导的内膜增生促进了载瘤动脉与动脉瘤颈的愈合。目前应用于临床的有SILK和PIPELINE两种血流导向装置。Aydin等[59]采用SILK血流导向装置在急性期治疗了11例BBA患者(其中9例位于ICA床突段,2例位于基底动脉),平均治疗时间是9.6±3.6天,其中7例置入了1套装置,3例置入2套,1例置入后发生了支架贴壁不良,立即使用1枚Enterprise自膨胀支架行套叠。全部患者未发生手术相关合并症。术后即刻造影显示1例有瘤颈残留,其余10例均有瘤腔残留。术后首次DSA复查时间平均为9.7±3.6天,其中1例达到完全栓塞,1例瘤颈残留,9例瘤腔残留。1例H-H分级4级患者在术后12天时死于败血症。随访期间,1例患者自行停止服用抗血小板药物,在术后23天发生了脑缺血事件,DSA示载瘤动脉闭塞,因为前交通动脉代偿良好,随访期间未发生严重脑缺血事件。剩余9例患者术后3个月复查DSA显示动脉瘤完全闭塞,两例患者发生了支架内轻度狭窄(<20%)。术后6个月随访,全部患者无动脉瘤复发,mRS评分均达到0-2分。Chalouhi等[60]采用PIPELINE血流导向装置成功治疗了8例BBA,其中5例患者有蛛网膜下腔出血,1例前哨头痛,2例偶然发现。动脉瘤的大小平均2.5毫米,7例位于ICA,1例位于基底动脉。所有患者在围手术期没有发生任何的并发症。在临床随访中,8例都取得了良好的结果(mRS评分0-2)。6例患者得到血管造影随访,5例动脉瘤闭塞,1例动脉瘤大小明显减小。5 BBA治疗方法的选择在BBA的治疗过程中约四分之一的患者合并围手术期出血或缺血性并发症。外科手术治疗BBA的围手术期并发症和死亡率分别为21%和17%,在ISAT研究中外科手术治疗颅内动脉瘤的围手术期并发症和死亡率分别为36.4%和8.3%,说明BBA的外科手术治疗风险远高于囊性动脉瘤[17,34]。而血管内方法治疗BBA的并发症和死亡率分别为3.4%和11.5%,明显低于外科手术方法[17]。不管采用何种治疗方法,BBA的围手术期并发症和死亡率是很高的,但是比较而言血管内治疗方法的并发症和死亡率是明显较低的。采用多层血流导向装置治疗BBA似乎是一种很有前途的方法,其重建了载瘤动脉,避免了动脉瘤腔内治疗,可能更符合血流动力学。其主要的缺点是需要双联抗血小板治疗和对闭塞穿支血管的顾虑。目前有10多例采用多个血流导向装置治疗BBA报道,并无穿支血管闭塞导致临床症状的报告。另一方面,虽然有报道[61]在术后1年复查时有超过25%的患者发生眼动脉影像学闭塞,但是无临床症状,说明血流导向装置在治疗BBA方面是安全和有效的。6小结目前对BBA的病因、病理等方面知之甚少,不管采用哪种治疗技术,BBA都比囊状动脉瘤更易发生术中并发症,而且BBA术后易再生长和再出血。血管内治疗与手术方法相比有较低的死亡率。多层血流导向装置似乎是一种很有前途的方法。血管内治疗失败后采用手术夹闭也是一个有效的手术方法。抗血小板治疗仍然是颅内支架血管内治疗方法的主要限制。BBA治疗方法的选择将取决于该中心神经外科和神经介入小组的经验,及时的进行治疗以及密切的影像学随访对于病人预后非常重要。参考文献(略)郑重声明:本文章为COIN整理,如大量引用请注明出处,谢谢!